Lo sviluppo dell’utilizzo dei media nella salute mentale durante l’epidemia Covid-19 e l’impatto sulla relazione terapeutica.

ARTICOLO DI MARIO CANOVI PUBBLICATO SU “PSICOANALISI NEOFREUDIANA ANNO XXXIV N. 2, 31 DICEMBRE 2022

Abstract

Da febbraio 2020, il virus SARS-CoV-2 (Covid-19) e il successivo lock down hanno segnato alcune profonde novità per tutti. Una di queste ha a che fare con la diffusione e l’utilizzo massivo della telemedicina e della tele-psicologia. Il processo era già iniziato con il diffondersi delle nuove tecnologie, supportato da costi sempre minori e da una maggiore alfabetizzazione informatica di massa ma incontrava alcune criticità tra cui la poca convinzione degli operatori. Ora la direzione sembra tracciata in modo irreversibile. In questo lavoro si confronteranno esperienze di operatori della salute mentale e di pazienti, alla luce della ricerca scientifica per delineare possibili percorsi di sviluppo futuri della tele-psicologia. La mia ipotesi è che lo sviluppo della terapia a distanza sia legato ad un cambio di paradigma del colloquio clinico supportato da una formazione ad hoc degli operatori.PAROLE CHIAVE: tele-psicologia, media, relazione terapeutica, Covid-19.Resoconti di pazienti e operatori per delineare scenari futuri.

Introduzione

Ogni trasformazione storica importante implica assai spesso una nuova percezione dello spazio. — Carl Schmitt, Terra e mare. Una riflessione sulla storia del mondo

La tele-psicologia si è sviluppata negli ultimi anni in risposta alla disponibilità sempre maggiore delle tecnologie di comunicazione. In particolare l’emergenza legata alla diffusione del virus SARS-CoV-2 (Covid-19) con il conseguente pericolo per la salute individuale e pubblica ha reso necessario adottare strategie per limitare il contagio (spostamenti con mezzi pubblici, sale d’attesa, visite in ambulatorio) dando un ulteriore input per la diffusione massiccia della tele-psicologia.

Da una ricerca effettuata dall’autore sui database Medline e Pubmed nel mese di giugno 2021 e relativa agli articoli pubblicati negli ultimi 30 anni risulta che gli studi condotti hanno ripetutamente mostrato l’efficacia degli interventi di tele-psicologia. In particolare si evidenzia che la tele-psicologia è equivalente alla terapia tradizionale di persona per il trattamento di diverse popolazioni e per affrontare diversi bisogni di salute mentale (PTSD, gestione della rabbia, depressione, ansia) (Saenz et al., 2020). La terapia a distanza è più facilmente accessibile sia in termini di tempo sia in termini di spazio ed economici. Da questo punto di vista può favorire una maggior diffusione del servizio anche in aree rurali, montane e/o svantaggiate e può sopperire alla carenza di operatori sanitari in talune zone. In particolare sarebbero i cosiddetti nativi digitali a trarre i maggiori benefici dall’utilizzo dei media nella terapia. D’altra parte gli studi condotti evidenziano le sfide e i limiti da affrontare: la privacy e la riservatezza, la necessità di disponibilità di mezzi tecnologici, i maggiori drop out.

È molto interessante notare che i più forti predittori dell’uso della tele-psicologia da parte degli utenti erano l’accesso a internet affidabile, le competenze informatiche, la mancanza di formazione degli operatori (Berry et al., 2017) mentre da parte degli psicologi erano le norme soggettive, la facilità d’uso percepita e l’utilità percepita della tele-psicologia. In parole povere, gli psicologi che non usano la tele-psicologia semplicemente non la vogliono usare. È quindi necessario, se si vuole sostenere la diffusione della tele-psicologia, un movimento culturale che passi attraverso la formazione ed un cambio di paradigma che implichi una nuova percezione dello spazio della terapia.

La Ricerca

La ricerca della psicologia dei media indica che il “mezzo a distanza” riduce le inibizioni e abbassa la soglia per la comunicazione di materiale privato e potenzialmente vergognoso (Barak & Gluck-Ofri, 2007) ciò potrebbe facilitare l’inizio della terapia anche a persone particolarmente restie o che hanno subito traumi e abusi.

Lemma e Caparrotta (2013) e Scharff (2013, 2015) sostengono che un processo analitico completo è possibile con Skype, così come con altri mezzi di telecomunicazione, ma dovrebbe essere gestito con cura, anche attraverso la formazione degli operatori.

Gli studi sugli appuntamenti online (Droege & Voirol 2011), mostrano un’intensificazione della relazione interazionale mentre uno studio sperimentale che esamina la mentalizzazione e i suoi correlati neurocognitivi nelle interazioni uomo-uomo contro uomo-computer, (Kircher et al. 2009) ha trovato gli stessi modelli di attivazione in entrambi gli insiemi di interazioni.

Scharff (2013) ha sottolineato che la tecnologia è utilizzata in psicoanalisi ormai da sei decenni. Esiste una lunga tradizione nella psicoanalisi di praticare l’analisi a distanza: Freud ha condotto la sua cosiddetta autoanalisi in uno scambio di lettere con Fliess; lavorare sui processi interiori attraverso la scrittura (per esempio tenere un diario), è sempre stato elogiato in psicoanalisi come mezzo per favorire l’elaborazione e la riflessione.

Le critiche principali riguardano il mantenere il controllo sulle procedure e sull’ambiente, assicurare la privacy e la riservatezza, la difficoltà nella somministrazione di test, la rottura della relazione e la difficoltà di creazione del rapport. A quest’ultimo riguardo Gabbard (2001) afferma che sicuramente anche online si creano il rapport e il transfert.

Nell’interazione faccia a faccia l’immagine che ci costruiamo dell’altro ha solo in parte a che fare con le informazioni fattuali che riceviamo ed è più o meno influenzata dal nostro mondo interiore e dalle sue costruzioni. L’interazione virtuale rappresenta un insieme di prossimità e distanza, presenza e assenza, realtà e fantasia. Ciò è simile al concetto di spazio transizionale di Winnicott (1958): uno spazio intermedio al mondo interno ed esterno in cui gli individui possono diventare creativi e possono sperimentare le proprie identità e nuove forme di interazione con gli altri. Nella terapia online sarebbe quindi possibile rinvenire quello stato definito da Jung come scopo della terapia: uno “stato di fluidità, di cambiamento e di divenire” (Jung 1935, p. 218).

I resoconti

Per comprendere meglio l’esperienza di pazienti e terapeuti è stato chiesto loro un resoconto del vissuto inerente la tele-psicologia.

Paziente A

“Mi ero completamente scordato della seduta online di oggi. Di solito non dimentico gli impegni presi: odio arrivare in ritardo o dimenticare gli appuntamenti ma con questa modalità online è diverso. È tutto più fluido. È più facile accordarsi per un qualsiasi momento. Non è necessario essere in studio, a casa, al lavoro. Si può fare ovunque. Questa possibilità però diventa anche un limite. Non sono sempre a casa da solo. E se so che in casa c’è qualcuno che potrebbe sentirmi non mi sento a mio agio. Allora preferisco uscire e andare al lavoro o, magari, in macchina ma poi ci sono problemi di connessione. I problemi di connessione sono veramente frustranti: si perde il filo. Quando cade la connessione è come se cadesse la relazione: è faticoso!”

Emerge chiaramente una fluidità per usare le parole del paziente e di Zygmunt Baumann del tempo, dello spazio e del contesto della terapia. Mano a mano che tutti gli elementi della terapia si fanno fluidi emerge la fatica di stare nella relazione. La fluidità della relazione diventa anche limite della stessa.

Difficoltà e frustrazione emergono anche dalle parole del terapista.

Psicologo D

“Nel pieno del lockdown causato dal Covid nel 2020, l’Azienda Sanitaria, dove possibile, ha spostato gli appuntamenti, mentre per rispondere alle urgenze dell’utenza ha dato la possibilità di usufruire di sedute online attraverso Meet. Tale opportunità ha permesso a noi operatori di sentirci utili, in un momento in cui le immagini in televisione davano conto, nella loro drammaticità, dell’emergenza sanitaria in atto. D’altra parte sono risultati evidenti alcuni limiti quali le difficoltà tecnologiche legate alla bassa qualità della connessione di banda – soprattutto per le zone rurali/montane e alla scarsa alfabetizzazione informatica di alcune fasce della popolazione. Sono aumentati i drop out: i pazienti dimenticavano, letteralmente, gli appuntamenti. Laddove l’appuntamento andava a buon fine, non era infrequente che il paziente non si trovasse in condizioni idonee dal punto di vista del setting e della privacy (in macchina con amico, nella sala d’aspetto di una stazione). Naturalmente in questi casi, il terapeuta comunicava l’opportunità di interrompere la seduta e si fissava un nuovo appuntamento. Alcuni pazienti, pur trovandosi in stato di necessità, hanno preferito attendere la possibilità di tornare in presenza, poiché online non si sentivano a loro agio.”

A un iniziale attivazione e senso di utilità del terapeuta seguiva la frustrazione e la difficoltà nel far rispettare il setting terapeutico e la continuità delle sedute.

È interessante notare quanto riportato dal Paziente B, il quale narra un’esperienza nel complesso positiva pur incontrando una certa inibizione a causa della mancanza di privacy delle sedute.

Paziente B

“Il primo contatto con questa psicoterapeuta è avvenuto per telefono: io ho esposto brevemente i motivi per cui mi ero rivolta a lei e lei mi ha proposto un primo incontro in videochiamata per approfondire la situazione. Abbiamo poi svolto diverse sedute online. La mia esperienza è senz’altro positiva per alcuni aspetti e meno per altri. Anzitutto penso che sia stato ancora più importante che nelle mie esperienze passate il fatto che si sia subito creato un buon feeling, che altrimenti avrebbe indubbiamente compromesso il buon andamento della terapia, venendo a mancare tutta quella parte prossemica che normalmente si ha in studio. Ho avuto anche l’impressione che, come spesso accade nei rapporti a distanza, sia stato più facile raccontare alcuni episodi difficili della mia vita. Tuttavia, essendo più difficile gestire i tempi di intervento e di scambio verbale, certi punti talvolta sfuggivano alla conversazione. Dove normalmente probabilmente sarei stata interrotta nel racconto per approfondire determinati eventi, questi sono rimasti parte dell’esposizione, con l’appunto di riprenderli ma ciò spesso non è potuto avvenire. Inoltre, essendo io collegata da casa, spesso e volentieri avevo paura di farmi sentire dai miei figli o da mio marito, anche se cercavo di isolarmi. Ma i miei figli mi hanno detto diverse volte che mi avevano sentita, e questo sicuramente ha inibito la mia partecipazione alle sedute.”

Il paziente racconta, coerentemente con le evidenze scientifiche, quanto sia stato fondamentale il buon feeling iniziale e quanto sia stato più facile aprirsi su episodi difficili della vita, grazie alla modalità a distanza.

Ciò che è interessante notare, è come “certi punti talvolta sfuggissero alla conversazione”. In linea con le ipotesi iniziali la terapia online segue un percorso diverso rispetto alla terapia classica: da un percorso lineare si approda ad un percorso ipertestuale, fatto di salti e collegamenti. Perché questa esperienza non lasci al paziente la sensazione di aver abbandonato degli argomenti lungo la strada è necessario che il terapeuta sia attento e in grado di navigare nella rete della narrazione del soggetto.

Conclusioni

Utilizzando il metodo Delphi, Norcross, Pfund e Prochaska (2013) hanno chiesto a 70 esperti di psicoterapia di prevedere le maggiori tendenze della psicoterapia nel prossimo decennio. I primi cinque cambiamenti previsti nell’erogazione della terapia erano i seguenti: terapie online, app per smartphone, risorse di auto-aiuto oltre i libri, realtà virtuali e interventi sui social network. Abbiamo visto come questo cambiamento sia in atto. È necessario proseguire la ricerca per indagare il ruolo del terapeuta a distanza, come dev’essere strutturata la terapia online e quali caratteristiche deve avere. Per quanto mi riguarda, non credo che la tecnologia dell’informazione porti ad un impoverimento, quanto ad una modifica dello spazio mentale e delle possibilità di movimento nello stesso. Quello che accade nella critica alla tele-psicologia ricorda argomenti quali “leggere libri corromperà i giovani, produrrà una perdita di senso di realtà ecc. Lo stesso dibattito si ritrova negli anni 20 con l’introduzione della radio e più tardi con la televisione, i computer e poi con internet” (Doering, 2003). Per superare questo dibattito sarà fondamentale la formazione specifica impartita nelle università e nelle scuole di psicoterapia.

Bibliografia

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