Alla Scuola di Psicoterapia Erich Fromm — Supervisioni: I Gruppi “Balint”: Traiettorie attuali, limiti e ipotesi di sviluppo

ARTICOLO DI MARIO CANOVI PUBBLICATO SU “PSICOANALISI NEOFREUDIANA ANNO XXXIV N. 1, 30 GIUGNO 2022 “D’OPPIO SOGNO. 1. INNO ALLA NOTTE”

Quando progettiamo uno spazio, quando lo arrediamo, dobbiamo essere consapevoli del fatto che chi lo vivrà lo sperimenterà con tutta la sua corporeità. Dunque non solo in un’ottica formalista ma anche con la propria emozionalità, corporeità, con i propri movimenti. In definitiva il soggetto che vive uno spazio vede col sistema motorio e simula in continuazione. Potremmo aggiungere che l’architettura non è un oggetto ma una esperienza motoria del soggetto. — H. F. Mallgrave

Questa frase, che riguarda l’architettura, è solo apparentemente distante da questo lavoro. Perché chi lavora in ambito sanitario, progetta un intervento. Non si tratta naturalmente di una progettazione carta-matita (anche se lo potrebbe essere). Si tratta invece di una progettazione dell’intervento nello spazio mentale del terapeuta. Ecco allora che tale spazio può assumere diverse forme, essere più o meno accogliente, più o meno grande, essere abitato per più o meno tempo. Può altresì essere che il terapeuta non sia disponibile a creare tale spazio, per diversi motivi. Allo stesso modo potrebbe accadere che il paziente non corrisponda alla disponibilità del terapeuta. Ad ogni modo il paziente occuperà questo spazio con tutto il suo essere fisico e psichico e con tutte le conseguenze del caso sul terapeuta.

Michael Balint, psicoanalista britannico, negli anni Cinquanta del secolo scorso si rese conto di quanto sia difficile abitare questo spazio relazionale in modo accogliente per il paziente. Egli affermava che il paziente porta un sintomo. Questo portato, efficacemente, deve trovare un luogo adatto ad accoglierlo. Un luogo dove il paziente possa depositare il sintomo con fiducia. Se ciò avviene, se il medico si rende disponibile con empatia e non con simpatia, ad ascoltare e accogliere il sintomo del paziente, il medico stesso diventa la cura. È evidente l’anticipazione delle riflessioni che allora erano ancora da venire sulla funzione dei neuroni specchio nella relazione.

Il lavoro di Balint era diretto in origine ai medici di medicina generale, che affrontavano nella quotidianità diversi tipi di frustrazioni quali la mancanza di tempo, il senso di impotenza, la solitudine e via dicendo. Nel tempo è risulato evidente che il suo metodo può essere ampiamente usato anche con altre figure sanitarie ed educative. Eppure le evidenze dimostrano che i gruppi Balint, come vengono chiamati i gruppi da lui ideati, incontrano tutt’oggi diverse resistenze. I gruppi Balint sono relativamente poco diffusi, così come è relativamente scarsa la ricerca sugli stessi. Si potrebbe domandare “Chi ha paura dei gruppi Balint?”, soprattutto se è vero – e io lo credo ciò che diceva Balint ovvero che non avere casi da portare nel gruppo è sinonimo di supponenza e arroganza verso il gruppo e un preoccupante sintomo per il terapeuta.

Un paziente entra nello studio. Il suo abbigliamento è eccessivo, non opportuno nel contesto della terapia, così come il comportamento del soggetto che, in qualche modo, sembra esprimere senso di superiorità e arroganza nei confronti del terapeuta. Quando il paziente si avvicina alla sedia appare chiaro che la sua obesità non gli permetterà di sedere sulle sedie di design presenti nello studio. La situazione si fa imbarazzante per il terapeuta che, occhio all’orologio, attende con impazienza che il paziente se ne vada. Il paziente in qualche modo riesce a sedersi sulla sedia e inizia a parlare ma le parole scivolano nella mente del terapeuta, il quale non afferra il contenuto emozionale di quanto riporta il soggetto.

Questa situazione, fittizia, viene riportata a scopo esemplificativo di una delle tante situazioni in cui si può imbattere il terapeuta. Situazioni in cui non si crea il necessario spazio mentale per accogliere il paziente. In queste situazioni il terapeuta può vivere la frustrazione in modo passivo oppure può interrogarsi su quali possano essere i motivi alla base della frustrazione. In quest’ultimo caso una delle possibilità per il terapeuta è quella di partecipare ad un gruppo Balint.

Michael Balint nacque a Budapest nel 1896 e studiò medicina nella sua città natale e a Berlino. Fu allievo di Ferenczi e di Bion che conobbe alla Tavistock Clinic di Londra dove conobbe anche la sua seconda moglie, Enid, e dove condusse le sue ricerche. Queste ultime sono state profondamente influenzate dagli incontri di cui sopra: Bion e Ferenczi per quanto riguarda le teorie sui gruppi, Ferenczi per la convinzione dei vantaggi di formare i medici di medicina generale alla psicoanalisi e Enid Balint per i casework seminars da lei ideati e rivolti agli assistenti sociali.

Nel suo libro “The Doctor, his patient and the illness” Balint sottolinea in modo chiaro che ciò di cui si occupa è una ricerca: condotta da medici e rivolta ai medici. Tale ricerca si è svolta in particolare dal 1948 al 1955, anche se di fatto continuerà fino alla sua morte nel dicembre 1970.

La ricerca di Balint, muoveva da due domande che interessano i medici ma possono essere rivolte a tutte le figure sanitarie: perché il rapporto medico-paziente può essere causa di infelicità e perché a volte il trattamento non funziona.

Nel tentativo di rispondere a queste domande Balint e i suoi collaboratori si resero conto che il farmaco più utilizzato in medicina generale è il medico stesso (Balint, pag. 3) tuttavia di questo farmaco non si conosce la farmacologia.

Un gruppo Balint è un gruppo formato da 8/10 membri coordinati da 1 o 2 facilitatori (il gruppo originale era composto da 14 medici e 1 psichiatra). Il gruppo si incontra regolarmente 1 volta ogni due settimane, nel primo pomeriggio, nella mezza giornata libera dal lavoro per facilitare la partecipazione (nel gruppo originale del 90/95\%). La discussione inizia con la domanda del facilitatore: “chi ha un caso?”. Il caso viene quindi presentato a memoria, senza l’utilizzo di cartelle, per lasciare spazio alle emozioni e alle libere associazioni del medico. Ogni partecipante quindi fornisce il suo contributo alla discussione all’interno di un clima libero e non giudicante.

Il lavoro di Balint ha messo in luce alcune caratteristiche del rapporto medico-paziente: la funzione apostolica del medico; la collusione del silenzio e dell’anonimato; il difetto fondamentale; la società di mutuo investimento e la diagnosi approfondita.

LA RICERCA SUI GRUPPI BALINT

Dopo una fase di sviluppo dei gruppi Balint, in particolare in Europa, negli anni Settanta del Novecento, oggi la relativa scarsità della ricerca in merito testimonia, forse, un calo di interesse sull’argomento e comunque invita a riflessioni sulla tematica che riprenderemo successivamente.

Per il presente lavoro ho condotto una review non esaustiva sulle banche dati Pubmed e Medline, relativa agli articoli pubblicati negli ultimi 22 anni ovvero dal 2000 al 2022.

Alcuni lavori si sono indirizzati su professionalità diverse dai medici, ad esempio sugli insegnanti (D’Onofrio A., 2012) o sui fisioterapisti (Abrandt Dahlgren M. et al., 2000). Quest’ultimo lavoro ha paragonato i gruppi Balint ai gruppi di apprendimento basati sull’esperienza (Kolb, 1984).

Kjeldmand et al. (2008) hanno condotto uno studio qualitativo intervistando 9 medici, 4 donne e 5 uomini, con esperienza in gruppi Balint dai 3 ai 15 anni (media 8 anni) e età compresa tra i 42 e i 60 anni. I partecipanti hanno riferito che la partecipazione ai gruppi Balint migliora il senso di competenza del medico nell’incontrare il paziente e nel vedere lo stesso come una persona anziché come una malattia. Inoltre hanno dichiarato di aver registrato un minor senso di solitudine e una maggior sicurezza professionale nonché una maggior soddisfazione e gioia nell’affrontare le sfide della professione. In questo modo, peraltro, la partecipazione ai gruppi Balint può migliorare la qualità del lavoro e avere l’importante ricaduta di ridurre il rischio di burnout del terapeuta.

Juanita Forssell nel suo articolo del 2007 (Forssell, 2007) illustra l’esperienza portata avanti per 7 anni presso un ospedale Svedese, come attività obbligatoria per gli studenti di medicina. Tradizionalmente, in Svezia, i Gruppi Balint sono riservati ai medici di base, rappresentava quindi una novità, l’organizzazione dei Gruppi Balint all’interno dell’Ospedale. Gli argomenti che venivano trattati più di frequente riguardavano la morte, il trattamento di amici e familiari, i rapporti con il Servizio Sanitario. Gli incontri erano svolti in una biblioteca rifugio del personale sanitario ed era presente un orsacchiotto di peluche che stava sempre in grembo a qualcuno. L’autrice paragona il Gruppo Balint al parco giochi e all’area intermedia di Winnicott (1985) ovvero un luogo sicuro per “giocare”. In effetti nel gruppo il singolo è tutelato dalla riservatezza e dal segreto professionale e le regole sono ripetute ad ogni nuovo inserimento nel gruppo. Viene ripetuto, tra l’altro, che un gruppo Balint non è una psicoterapia ma ha lo scopo di rendere il medico più competente nel rapporto con il paziente.

In una lettera all’editore del 2020, Crehan e Scott (Crehan & Scott, 2020), sottolineano quanto può essere importante per uno studente di medicina il supporto emotivo che può arrivare da un gruppo Balint, il quale può fornire un ambiente sicuro e riservato in cui discutere dei casi con i colleghi e il supporto di un tutor, come indicato anche da Airagnes (Airagnes G. et al., 2014). Tuttavia spesso questi gruppi vedono come tutor il coinvolgimento diretto dei supervisori o degli insegnanti dell’istituzione dello studente. Ciò rende improbabile che gli studenti parlino liberamente delle loro esperienze negative e delle difficoltà ai Balint. Di conseguenza le autrici ritengono fondamentale il coinvolgimento nel ruolo di leader di figure esterne.

È lecito domandarsi se è possibile misurare gli effetti dell’apprendimento conseguenti alla partecipazione ai gruppi Balint. È ciò che hanno indagato Fritzsche et al. (2021) realizzando uno studio trasversale multicentrico per la validazione della forma cinese di un questionario volto alla misurazione degli effetti dalla partecipazione ai gruppi Balint. Gli autori hanno somministrato un questionario a un campione cinese composto da 806 partecipanti a 55 gruppi Balint, principalmente con formazione medica. Il 74,6% delle partecipanti era di sesso femminile e l’età media era di 34,2 anni. Lo studio ha concluso le buone proprietà psicometriche dello strumento validato ma ciò che interessa qui è l’evidenza degli effetti positivi della partecipazione ai gruppi Balint: migliore empatia, cambiamenti nel comportamento conversazionale, maggior fiducia in sé stessi e minor rischio burn-out.

Lemogne et al. (2020) hanno paragonato gli effetti prodotti dalla partecipazione a gruppi Balint e gruppi di medicina narrativa. Partendo dalle evidenze, note in ambito sanitario, per cui l’empatia clinica può diminuire tra gli studenti durante la formazione sanitaria, gli autori hanno somministrato la scala Jefferson per l’empatia a un campione di 362 studenti di medicina al quarto anno. Gli studenti erano equamente divisi in 3 gruppi (Balint, medicina narrativa e controllo) e ogni partecipante riceveva 7 sessioni di training. Il risultato principale era dato dall’eventuale cambiamento nei punteggi della scala Jefferson JSPE-MS. I cambiamenti nel punteggio della scala Jefferson erano significativamente maggiori nei partecipanti ai Gruppi Balint mentre ciò non avveniva nel gruppo di controllo e nel gruppo di medicina narrativa c’era una tendenza ma non significativa. I risultati sembrano supportare l’ipotesi che la partecipazione ai gruppi Balint migliori l’empatia clinica. Poiché l’empatia è considerata, a ragione, una caratteristica fondamentale della relazione terapeuta-paziente, se si assume che l’empatia possa essere insegnata, è evidente il beneficio di interventi volti al suo miglioramento, come i gruppi Balint, i cui risultati possono riverberare in una migliore alleanza terapeutica e in un miglior decorso clinico.

L’ESPERIENZA ALLA SCUOLA ERICH FROMM

Presso la Scuola Erich Fromm, con sedi a Prato e Padova, si tengono regolarmente gruppi alla Balint rivolti a tirocinanti e discenti dei vari anni. Colui che, oltre a essere uno dei fondatori della scuola, ha il merito di aver permesso una maggiore diffusione del metodo è il Dott. Ezio Benelli, il quale si è formato direttamente con Luban-Plozza al Centro di Documentazione Internazionale Balint di Ascona. Attualmente, di norma, i gruppi Balint sono diretti da lui, eventualmente con la co-conduzione della Dott.ssa Serena Baroncelli. I gruppi hanno una durata di 2 ore circa e iniziano con la domanda: “chi ha un caso?”. Di solito sono presenti dalle 10 alle 15 persone e si affrontano 2/3 casi.

All’interno della Scuola ho proposto un questionario per valutare l’impatto della partecipazione ai gruppi Balint sulla pratica professionale. Al questionario hanno aderito in modo volontario 23 partecipanti. I dati sono stati aggregati e resi anonimi. Circa l’82% dei partecipanti ha ritenuto il gruppo Balint in presenza molto utile per la tecnica professionale, mentre il 78% lo ha percepito utile all’interno della relazione con il paziente. Complessivamente l’esperienza è stata ritenuta molto utile dall’87% e soprattutto tutti consiglierebbero ai colleghi la partecipazione ai gruppi Balint in presenza, anche coloro che non hanno dato risposte positive agli item di cui sopra. Il 73% dei partecipanti ha presentato almeno un caso. Tutti coloro che non hanno presentato casi hanno motivato la loro risposta dicendo che non avevano casi da portare. Se tra gli aspetti negativi emerge il senso di inibizione nei confronti del gruppo e la difficoltà ad affrontare temi sgradevoli e dai risvolti tristi, tra gli aspetti positivi emerge la possibilità di abbattere il senso di solitudine, condividere prospettive ed esperienze, ottenere punti di vista diversi e riflettere sulle dinamiche di transfert e controtransfert.

Il periodo del lock-down legato alla pandemia Covid-19 ha imposto una ridefinizione e ristrutturazione delle attività della Scuola che non si sono fermate ma si sono spostate online. Uno studio di Koppe et al. del 2016 aveva indagato la fattibilità e l’efficacia dei gruppi Balint online. Nello studio in questione la necessità della pratica online era data dalle lunghe distanze da coprire per partecipare ai gruppi Balint da parte dei medici di medicina generale in Australia. Allo studio avevano preso parte 13 medici di base e 8 specializzandi i quali avevano partecipato a 8-9 sessioni di Balint online. I risultati dello studio supportano l’ipotesi che i gruppi Balint online sono efficaci nell’aumentare il senso di autoefficacia e di appartenenza del medico che si sente più competente e meno isolato, diminuendo al contempo il livello di stress percepito. Inoltre sembrano aumentare le capacità di coping e di empatia del terapeuta. Il campione dello studio di Koppe e colleghi era troppo piccolo e gli stessi autori auspicavano ulteriori indagini per valutare l’efficacia dei gruppi Balint online, con campioni più numerosi. Si è quindi colta la possibilità di allungare il questionario interno alla Scuola Erich Fromm con una parte specifica sui gruppi Balint online. In questo caso si allarga la distribuzione delle risposte che vede il 52% dei partecipanti ritenere molto utile l’impatto della partecipazione ai gruppi Balint online sulla tecnica professionale. Questo valore scende al 47% per quanto attiene l’aspetto della relazione con i pazienti. Il 39% valuta molto utile la partecipazione al Balint online ma comunque il 91% consiglierebbe la partecipazione ai colleghi. Il 52% dei partecipanti ha presentato almeno un caso. Per quanto riguarda gli aspetti negativi online emerge più forte l’inibizione da parte del gruppo che si somma alle difficoltà tecniche legate alla connessione, inoltre sembra esserci meno coinvolgimento del gruppo e maggior dipendenza dal conduttore.

La maggior parte dei partecipanti sottolinea, oltre agli aspetti positivi elencati per i gruppi Balint online, anche la preziosa possibilità di annullare le distanze geografiche e di essere meno legati alle problematiche di tempo.

I risultati dei questionari sembrano quindi andare nella direzione di corroborare gli studi elencati.

DISCUSSIONE

In questo lavoro ho usato in modo indistinto il termine gruppi Balint e gruppi alla Balint. Michael Balint aveva ideato la sua ricerca pensando ai medici di medicina generale ma in realtà la modalità da lui proposta è stata utilizzata per diverse figure professionali di tipo sanitario o meno. Negli anni alcune proposte si sono allontanate dai principi base prendendo traiettorie tali da risultarne completamente stravolte, altre invece appaiono degli aggiustamenti legati a nuove necessità emergenti. Una proposta che mi sembra interessante è quella di Riordan (2008): all’interno di un gruppo Balint, i processi e la dinamiche di gruppo non vengono esaminati. La deviazione da questo formato è interpretata come resistenza e intralcio in modo distruttivo al compito principale. Riordan propone una pratica che operi su un modello più foulkesiano prestando attenzione al contesto, ai processi del gruppo e favorendo lo sviluppo dei fattori curativi del gruppo. Tale metodica, anziché interferire con il compito primario può aumentare la comprensione dei problemi di transfert e controtransfert individuale. Riordan sostiene che, in questo modo, il compito centrale di comprendere meglio i pazienti è rafforzato. Secondo Stein (2003) l’attenzione al contesto più che essere una deviazione o un ostacolo risponderebbe a bisogni insoddisfatti. Prestare attenzione a questi bisogni vuol dire contestualizzare le dinamiche all’interno del gruppo e della società e in definitiva comprendere meglio i pazienti. Prestare attenzione al contesto e identificare i fattori terapeutici del gruppo (Yalom, 1995), aiuta a mantenere elevato il benessere del terapeuta quando lavora con il paziente. In definitiva la modalità di Foulkes di abbracciare non solo l’individuo ma l’intero gruppo e il modello analitico della comunicazione di gruppo a flusso libero anziché impoverire il gruppo Balint classico lo arricchisce, permettendo ai terapeuti di essere più efficaci nella loro funzione di contenitori per i pazienti.

Quando Balint ha ideato la ricerca presentata nel suo famoso libro “The doctor, his patient and the illness”, si rivolgeva a medici di medicina generale nel periodo di sviluppo del Servizio Sanitario Inglese, NHS. Ciò aveva causato una perdita di status dei medici i quali vivevano un diffuso senso di solitudine, inutilità, incomprensione.

Allargando l’orizzonte temporale, il periodo attuale non sembra essere molto diverso circa la percezione non solo dei medici ma anche di altre figure sanitarie, in primis la figura dello psicologo. Le recenti innovazioni legislative, la discussione in atto a diversi livelli su ruolo e ambiti dello psicologo, le difficoltà vissute nella pratica clinica quotidiana anche nel rapporto con altre figure sanitarie facilitano un certo parallelismo. Lungi dall’essere superati, i gruppi Balint, possono trovare in questi cambiamenti nuova linfa vitale allargandosi dal campo puramente medico ad altre professioni, abbandonando un certo purismo per abbracciare approcci che tengano più conto delle dinamiche ecologiche, del contesto, del gruppo, dei fattori curativi di Yalom.

Uno dei limiti spesso associati al Balint è il fattore tempo: la partecipazione ai gruppi richiederebbe troppo tempo che potrebbe essere speso in modo più clinicamente prezioso. La risposta viene da Luban-Plozza quando afferma “perdere secondi oggi per risparmiare ore domani”. Un aiuto in tal senso viene dall’utilizzo dei media: tra i limiti evidenziati nell’utilizzo dei gruppi Balint online è emerso chiaramente il prezioso pregio di permettere di annullare o quanto meno ridurre le distanze. Ovviamente ciò è tanto più possibile quanto più saranno disponibili infrastrutture di qualità e terapeuti formati all’utilizzo delle nuove tecnologie. In fondo, avendo a che fare sempre più spesso con pazienti che vivono parte della loro vita online, il migliore aiuto al terapeuta potrebbe arrivare proprio da un gruppo Balint online, che si appropri di quegli spazi abitati dal paziente.

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